Carência no plano de saúde: prazos máximos definidos pela ANS

Resposta rápida: A ANS define prazos máximos de carência para planos de saúde: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para as demais coberturas, como consultas, exames, cirurgias e internações. A operadora pode aplicar prazos menores, mas nunca maiores que esses.

Carência é uma das palavras que mais geram dúvida na hora de contratar um plano de saúde. Muita gente descobre só na hora de usar que ainda não pode fazer determinado procedimento. Neste guia, você entende o que é carência, quais são os prazos máximos permitidos pela ANS, em quais situações ela pode ser reduzida ou dispensada e como se planejar para não ser pego de surpresa.

O que é carência no plano de saúde

Carência é o período, contado a partir do início do contrato, em que você paga a mensalidade mas ainda não tem direito a determinadas coberturas. Ela existe para equilibrar o sistema e evitar que alguém contrate o plano apenas para fazer um procedimento e cancele logo depois.

Os prazos devem estar escritos de forma clara no contrato. A Lei 9.656/1998 e as normas da ANS estabelecem os limites máximos, válidos para planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei.

Prazos máximos de carência definidos pela ANS

Tipo de atendimento	Prazo máximo de carência
Urgência e emergência	24 horas
Parto a termo (gestação completa)	300 dias
Demais situações (consultas, exames, terapias, cirurgias, internações)	180 dias

Esses são limites máximos. Cada operadora pode oferecer prazos menores, conforme o produto e as condições comerciais. Por isso, é comum encontrar contratos com carência reduzida para consultas e exames simples.

Partos prematuros e aqueles decorrentes de complicações na gestação não seguem o prazo de 300 dias. Eles são tratados como urgência ou emergência.

Urgência e emergência: o que diz a regra

Depois de 24 horas da contratação, o beneficiário já tem direito a atendimento de urgência e emergência. A ANS diferencia os dois casos:

• Emergência: situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
• Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Atenção: enquanto outras carências ainda estiverem em curso, a extensão desse atendimento pode ter limites conforme a segmentação do plano e a regulação da ANS. Se houver dúvida em um caso específico, consulte a operadora ou a central de atendimento da ANS.

Carência é diferente de cobertura parcial temporária

A carência vale para todos os beneficiários. Já a Cobertura Parcial Temporária (CPT) se aplica a doenças ou lesões preexistentes que você declarou ao contratar.

Com a CPT, a operadora pode suspender, por até 24 meses, a cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia (como UTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença declarada. Consultas, exames simples e outros atendimentos seguem os prazos normais de carência.

Por isso, preencha a declaração de saúde com sinceridade. Omitir uma doença conhecida pode gerar problemas sérios no futuro, conforme as regras da ANS.

Quando a carência pode ser reduzida ou dispensada

Planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários

Não há carência para quem pede o ingresso em até 30 dias da contratação do plano ou do vínculo com a empresa. Nesse caso, também não se aplica a CPT.

Planos coletivos empresariais com até 29 beneficiários

A carência pode ser exigida, desde que prevista em contrato. Isso inclui muitos planos contratados por MEI e pequenas empresas. Saiba mais em plano de saúde por CNPJ para MEI e PME.

Planos coletivos por adesão

A carência pode ser aplicada, mas não será exigida de quem ingressar em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato.

Portabilidade de carências

Se você já tem um plano e quer trocar, pode usar a portabilidade de carências, prevista na RN 438 da ANS, desde que cumpra os requisitos. Veja o passo a passo em portabilidade de carências.

Condições comerciais da operadora

Algumas operadoras oferecem redução de carência em campanhas ou para quem vem de outro plano, mesmo fora da portabilidade. Essas condições variam e precisam constar por escrito no contrato.

Carência para dependentes e recém-nascidos

Quando você inclui um dependente depois da contratação, em regra ele cumpre os próprios prazos de carência, contados a partir da sua inclusão. As regras exatas dependem do tipo de contrato.

Há uma exceção importante na Lei 9.656/1998. Em planos com cobertura obstétrica, o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, pode ser inscrito como dependente sem cumprir carência, desde que a inscrição seja feita em até 30 dias do nascimento ou da adoção. Por isso, não deixe esse prazo passar.

Carência ao mudar de produto na mesma operadora

Se você mudar para um plano com cobertura maior, como uma rede mais ampla ou acomodação superior, a operadora pode exigir carência para as novas coberturas. As condições variam e precisam constar no aditivo ou no novo contrato. Antes de mudar, pergunte quais prazos serão aplicados e compare com a portabilidade.

Como se planejar para a carência

1. Contrate com antecedência. Se você planeja engravidar ou fazer uma cirurgia eletiva, considere os prazos antes.
2. Leia a tabela de carências do contrato. Ela mostra o prazo de cada tipo de atendimento.
3. Pergunte sobre redução. Um corretor pode comparar operadoras que oferecem prazos menores.
4. Avalie a portabilidade se você já tem plano há tempo suficiente.
5. Guarde comprovantes de pagamento e de permanência no plano anterior.

O que fazer se a operadora negar atendimento

Se você acredita que a carência já foi cumprida ou que o caso é de urgência ou emergência, peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo. Depois, você pode registrar reclamação na própria operadora, na ouvidoria e nos canais da ANS.

Como a Digital Seguros pode ajudar

A Digital Seguros é uma corretora com atendimento consultivo. Comparamos planos de saúde entre as principais operadoras do mercado e mostramos, de forma clara, os prazos de carência de cada produto, as possibilidades de redução e as regras de portabilidade.

Acompanhamos você na contratação, no preenchimento da declaração de saúde e nas renovações. As condições finais dependem da operadora e do contrato escolhido.

Perguntas frequentes

Qual é a carência para consulta no plano de saúde?

O prazo máximo permitido pela ANS para consultas, exames e demais procedimentos é de 180 dias. Muitas operadoras oferecem prazos menores para consultas e exames simples, conforme o contrato.

Qual é a carência para parto?

Para parto a termo, o prazo máximo é de 300 dias. Partos prematuros ou decorrentes de complicações na gestação são tratados como urgência ou emergência.

Plano empresarial tem carência?

Em contratos com 30 ou mais beneficiários, não há carência para quem entra em até 30 dias da contratação ou do vínculo com a empresa. Em contratos com até 29 vidas, a carência pode ser exigida se estiver prevista em contrato.

Posso trocar de plano sem cumprir carência de novo?

Sim, pela portabilidade de carências, desde que você cumpra os requisitos da ANS, como tempo mínimo no plano atual e compatibilidade de preço. Também há operadoras que oferecem redução comercial de carência.

Doença preexistente tem carência?

A doença preexistente declarada pode ter Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a ela. Isso é diferente da carência comum.